A
ALD - Affection de longue durée : maladie prise en charge à 100% par la sécurité sociale
Affiliation : rattachement d’un assuré social à un organisme déterminé, débiteur des prestations auxquelles cet assuré a droit.
Assuré social : personne assujettie à un régime légal et obligatoire de sécurité sociale.
Ayant droit : personne bénéficiant des prestations de la sécurité sociale non à titre personnel mais du fait de ses liens de dépendance à l’égard d’un assuré.
B
Bornes de mise à jour : bornes qui permettent aux assurés sociaux, après avoir informer leur centre de Sécurité social d’éventuelles modifications de leur situation, de mettre à jour leur carte Vitale. Ces mises à jour sont indispensables pour le traitement des feuilles de soins électroniques.
C
Caisse primaire d’assurance maladie : organisme de sécurité sociale qui, dans le cadre d’une circonscription territoriale, (le plus souvent un département) assure les services d’immatriculation et d’affiliation, de liquidation et de versement des prestations, et mène des actions sanitaires et sociales dans le cadre des programmes définis par l’État.
Carte du professionnel de santé (CPS) :carte à puce du professionnel de santé. Elle permet au professionnel de santé de signer les feuilles de soins électroniques des assurés sociaux et d’accéder au réseau santé social.
Carte Vitale : carte à puce d’assuré social, familiale, contenant les données administratives de la famille, qui remplace l’ancienne carte d’assuré social papier. Elle permet aux professionnels de santé de transmettre directement à la Sécurité sociale les éléments de la feuille de soins (acte et montant des honoraires) pour un remboursement plus rapide.
Convention médicale : accord national régissant les rapports entre les praticiens libéraux et les caisses d’assurance maladie et visant notamment à fixer les tarifs des actes médicaux.
D
Délégation de paiement : autorisation donnée par un assuré à un organisme qui s’est substitué à lui pour le paiement de frais médicaux de percevoir les prestations en nature auxquelles il aurait pu prétendre.
Dépassement de tarif : différence entre le montant des honoraires demandés par un praticien et le tarif de remboursement de la sécurité sociale fixé par la nomenclature et résultant de la convention médicale.
E
Entente préalable : demande établie par un praticien avant l’exécution de certains actes que le malade devra transmettre au contrôle médical de sa caisse. De la réponse donnée dépend le montant des remboursements.
F
Feuille de maladie ou feuille de soins : document normalisé que tout professionnel de santé doit remplir et délivrer au patient afin de lui permettre de percevoir les remboursements auxquels il peut prétendre.
Feuille de soins électronique : feuille de soins dématérialisée télétransmise par un professionnel de santé à un centre de Sécurité sociale par l’intermédiaire du réseau santé social.
Forclusion : délai au delà duquel un dossier de remboursement n’est plus pris en charge. Pour la Sécu : 2 ans à compter du 1er jour du trimestre civil qui suit la date des prestations :
Forfait journalier hospitalier : participation financière forfaitaire demandée à toute personne séjournant dans un établissement public ou privé d’hospitalisation pour une durée supérieure à 24 heures.
G
Garanties : terme souvent utilisé, notamment dans les contrats d’assurance, pour désigner la prestation proposée par l’organisme pour répondre à vos besoins.
H
HAS : Haute Autorité de la Santé
HCSP : Haut comité de santé publique
I
Immatriculation : opération administrative valant reconnaissance de la qualité d’assuré social par l’attribution, en principe immuable, d’un numéro de sécurité sociale.
J
Jeune : pour la Mocen, il faut aider les jeunes actifs à se doter d’une complémentaire santé. Elle a donc développé une gamme spécifique.
K
L
LFSS : Loi de financement de la Sécurité sociale, organise les modalités de fonctionnement.
Lecteur bi-fente : lecteur dans lequel est inséré la carte Vitale et la carte du professionnel de santé. Il permet la lecture de ces 2 cartes et l’envoi de la feuille de soins électronique via le réseau santé social.
Lettre clé : codage identifiant un acte médical et possédant une valeur fixée en unité monétaire.
M
Médecin conventionné : médecin respectant les règles et tarifs fixés par la convention médicale.
Médecin conventionné D.P. : médecin ayant adhéré à la convention médicale mais ayant le droit permanent de pratiquer des dépassements de tarifs (par opposition à D.E. droit exceptionnel).
Médecin référent : médecin généraliste qui coordonne l’ensemble des soins et auprès duquel tout patient peut signé un contrat de confiance. Ce contrat impose au médecin une charte de qualité, le respect des tarifs Sécurité sociale et le tiers payant au moins pour la part du régime obligatoire. En contre partie le patient s’engage à consulter en priorité la médecin référent et à l’informer de toutes consultations effectuées auprès d’un autre professionnel de santé.
N
N° de Sécu = NIR : Numéro individuel d’identification. Utilisé par la Sécurité sociale, ce numéro comprend 15 chiffres de ce numéro. Voici ce à quoi correspondent les 7 premiers chiffres.
Il se compose :
Premier chiffre : votre sexe, 1 = homme, 2 = femme
Quatre chiffres suivants : l’année puis le mois de votre naissance,
Deux chiffres suivants : le département de votre lieu de naissance
Trois chiffres suivants : code identifiant l’arrondissement ou la commune de naissance
Trois chiffres suivants : le numéro d’inscription au registre des naissances de l’arrondissement ou de la commune où vous êtes né.
Deux chiffres suivants : une clé mathématique calculée en fonction des chiffres précédents
Ainsi : 2 87 03 75 116 617 42 correspond à une femme née en mars 1987 à Paris, 16ème arrondissement. Elle est le 617 bébé à être né dans cet arrondissement.
Autrement dit, il est plus facilement mémorisable qu’il n’y paraît. Et connaître son numéro de Sécu, c’est toujours utile.
Nomenclature des actes médicaux : liste réglementaire limitative des actes médicaux et para-médicaux dont la sécurité sociale assure le remboursement sur la base d’un tarif ou d’une cotation prédéterminé.
O
Ouverture des droits aux prestations : période durant laquelle l’assuré social et ses ayants droits bénéficient des prestations prévues par la Sécurité sociale (1 an). Avec la carte Vitale, la validité des droits a été portée à 3 ans.
P
Parcours de soins : Le patient doit consulter son médecin traitant en première intention pour tout acte médical, (exception faite pour l’ophtalmologie, pédiatrie, gynécologie, dentaire, psychiatrie, neurologie). Le médecin traitant pourra, si besoin, orienter son patient vers un spécialiste ou généraliste, appelé médecin correspondant, au choix du patient.
Prestations en espèces : versement d’argent à un assuré afin de lui procurer un revenu de substitution lorsqu’il se trouve privé de son salaire du fait de la maladie, de la maternité, de la vieillesse ou de l’invalidité.
Prestations en nature : remboursement des frais médicaux et para-médicaux exposés par l’assuré pour lui-même et ses proches.
Prise en charge : accord donné par un organisme de verser des prestations à un assuré dès lors que la personne remplit les conditions médicales et administratives requises.
Prix de journée : montant des frais d’hébergement et de soins demandé pour chaque journée d’hospitalisation aux malades séjournants dans les établissements privés de soins ne participant pas au service public hospitalier. Le prix de journée est fixé par voie de convention ou administrativement.
Professionnel de santé : on appelle professionnel de santé : les médecins libéraux ou hospitaliers, les chirurgiens-dentistes, les sages femmes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les biologistes, les pharmaciens d’officine.
PMSI : Programme de médicalisation du Système d’information
Q
QF : Quotient familial
R
Régime de Sécurité Sociale : ensemble des règles applicables à un groupe d’assurés.
Régime particulier : ensemble des règles applicables à certains risques pour un groupe d’assurés. Le régime des fonctionnaires de l’État est un régime particulier.
Réseau Santé Social : réseau intranet sécurisé dédié au monde de la santé. Il sert à télétransmettre les feuilles de soins électroniques et relie entre eux tous les acteurs de la santé : les professionnels de santé, les établissements de soins publics et privés, les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire…
S
SFG : Système Fédéral de Garantie.
Sécurité sociale : Organisation, au niveau national, de la prise en charge des risques de l’existence. Pour les salariés, le régime général de la Sécurité sociale comprend la branche maladie (CNAMTS-CPAM), la branche retraite (CNAVTS) et la branche famille (CNAF)
T
Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires :tarif des prestations de la sécurité sociale fixant le montant de prise en charge en matière de petit appareillage, matière d’optique médicale, d’appareillage acoustique,…
Tarif de responsabilité : tarif sur la base et dans la limite duquel les organismes d’assurance maladie s’engagent à intervenir.
Télétransmission : envoi des données (acte et honoraires) via un réseau informatique.
Ticket modérateur : part des dépenses laissée à la charge du malade, différence entre le tarif de remboursement et le remboursement effectif.
Tiers payant : système permettant à un assuré de ne pas faire l’avance des frais, la sécurité sociale et/ou la mutuelle réglant directement le professionnel de la santé. Ces systèmes reposent sur des conventions conclues entre les professions de santé, la sécurité sociale et les mutuelles.
TASS : Tribunal des affaires de sécurité sociale
U
UCANSS : Union des caisses nationales de Sécurité Sociale
UNAF : Union nationale des associations familiales
V
VAE : Validation des acquis de l’expérience
